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W O R K E R S ' C O M P E N S A T I O N D E C L A R A T I O N A P P L I C A T I O N F O R P E R M I T
I h e r e b y a f f i r m t h a t I h a v e a 4 e r t l f l c a t e , 1 5 f c o n s e n t t o s e l f
I n c u r s , o r ' a c e r t i f i c a t e o f W o r k e r i C o m p e n s a t i o n I n s u r a n c e , H E A T I N G - V E N T I L A T I N G
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- A I R C O N D I T I O N I N G
o r l e d c o p y t h e r e o f ( S e c : 3 8 0 0 , , L a b . C . / ) f 7 6 P . ' ��C
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P o . C o m p a
r t i f l e d c o p y I s h e r e b y f u r n i s h e d . C O U N T Y O E L O S A N G E L E S B U I L D I N G A N D S A F E T Y
( 8 r t t f i e d c o p y I s f i l e d w i t h t h e c o u n t y b u i l d i n g I n s p e c - F O R A P P L I C A N T T O F I L L I N B U I L D I N G T
t i o n d e p a r t m e n t . , , r r ( P R I N T O R T Y P E O N L Y ) A 1 ��5 5 ��e �� �� /
D a t e / ' / ' ��A p p l l c a n t " ����N J i d o g L O C A L r r Y
N O . T Y P E C f A P P L I A N C E O R E Q U I P M P J F E E
C E R T I F I C A T E O F E ) ( E P T I O N F R O M W O R K E R S ' N E A R E S T I V _
C O M P E N S A T I O N I N S U R A N C E C R O S S S T S ��2 f '
A B S O R P T I O N U N I T , B T U D k " K 7 N O . S S � B Y
( T h i s s e c t i o n n e e d n o t b e c o m p l e t e d I f t h e w o r k I n v o l v e d b y
t h e p e r m t t I s f o r o n e h u n d r e d d o l l a r s ( $ 1 0 0 ) o r l e s s . )
C F M
I c e r t i f y t h a t I n t h e p e r f o r m a n c e 6 f t h e w o r k f o r w h i c h t h i s . A I R H l N D U N G U N I T , p e r m i t i s I s s u e d , I s h a l l n o t e m p l o y a n y n I n a n y m a n n e r
s o a s t o b e c o m e s u b j e c t t o t h e W o r k e r s C o m p e n s a t i o n L a w s . B O I L E R , B T U A P K 0 Y r u 3 D A T E F N s a K r a r s & N G N A T U R E
A n p l l c a n t C O M P R E S S O R , B T U L a R ��
D a t e
N O T I C E T O A P P L I C A N T : I f , a f t e r m a k i n g t h i s C e r t i f i c a t e o f V E N T I L A T I O N S Y S T E M F I N A L
E x e m p t i o n , y o u s h o u l d b e c o m e s u b j e c t t o t h e W o r k e r s '
C o m p e n s a t i o n p r o v i s i o n s o f t h e . L a b o r C o d e , y o u m u s t f o r t h - E V A P O R A T N T C O O L E R V A L I ' D A ' T I O N
w i t h c o m p l y w i t h s u c h p r o v i s i o n s o r t h i s p e r m i t s h a l l b e
d e e m e d r e v o k e d . F U R N A C E : F A U L - ' q p A v r f y
L I C E N S E D C O N T R A C T O R S D E C L A R A T I O N F L O O R B T U
I h e r e b y a f f i r m t h a t I a m l i c e n s e d U n d e r p r o v i s i o n s o f C h a p t e r 9 H E A R : S U S P E N D E D _ U N r r
( c o m m e n c i n g w i t h S e c t i o n 7 0 0 0 ) o f D i v i s i o n 3 o f t h e B u s i n e s s W A L L
a n d P r o f e s s i o n s C o d e , a n d m y l i c e n s e i s I n F u l f o r a a n d e f f e c t .
L i c e n s e N u m b e r I c . C l a a s ( ) J / S 0
C o n y r a c t o A p w ��A . y 'c 2 D a t
Q' I a m e x e m p t u n d e r S e c
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B . B P . C . f o r t h i s r e a s o n P E R M I T I S S U I N G F E E $ z
D a t e :
S i g n a t u r e T O T A L F E E
O W N E R - B U I L D E R D E C L A R A T I O N P L A N C H E C K A P P L I C A N T
1 h e r e b y a f f i r m t h a t I a m e x e m p t f r o m t h e C o n t r a c t o r ' s L i c e n s e
L a w f o r t h e f o l l o w i n g r e a s o n ( S e c t i o n 7 0 3 1 . 5 , B u s l n e s s a n d N A M E P o o
P r o f e s s i o n s C o d e ) :
Q' I , a s o w n e r o f t h e p r o p e r t y , o r m y e m p l o y e e s w i t h A D D R E S S A C C T . 4
w a g e s a s t h e i r s o l e c o m p e n s a t i o n , w i l l d o t h e w o r k a n d C r r Y T E L - N O
t h e s t r u c t u r e I s n o t I n t e n d e d o r o f f e r e d f o r s a l e ( S e c t i o n .
7 0 . 4 , B u s i n e s s a n d P r o f e s s i o n s C o d e ) .
O W N E R e 7 7 i I T E f t S
Q' I , a s o w n e r o f t h e p r o p e r t y , a m e x c l u s i v e l y c o n t r a c t i n g
w i t h l i c e n s e d c o n t r a c t o r s t o c o n s t r u c t t h e p r o j e c t ( S e c - o D T O T A L 6 0 . 2 5
t l o n 7 0 4 4 , B u s i n e s s a n d P r o f e s s i o n s C o d e ) .
C O N S T R U C T I O N L E N D I N G A G E N C Y C I T Y / T E L N O . _ ? I S " y D E C K 6 0 . 2 5
I h e r e b y a f f i r m t h a t t h e r e I s a c o n s t r u c t i o n l e n d i n g a g e n c y f o r
t h e p e r f o r m a n c e o f t h e w o r k f o r w h i c h t h i s p e r m i t I s I s s u e d C O N T R A C T O R 0 A ) / t 2 A r k L ' / ��/ c �� ��l > C , { # r t e "
( S e c . 3 0 9 7 , C i v . C . ) . 7 �� r t
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L e n d e e s N a m e W D O m 1 9 / m g
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L e n d e r s A d d r e s s 1 1 7 1 1 U
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1 c e r t i f y t h a t r h a v e r e a d t h i s a p p l i c a t i o n a n d s t a t e t h a t t h e L I C E N S E N O . V b , 3 7 , 1 ! r a A 5 5
a b o v e I n f o r m a t i o n I s c o r r e c t . I a g r e e t o c o m p l y w i t h a l l C o u n t y
o r d i n a n c e s a n d S t a t e l a w s r e l a t i n g t o b u i l d i n g c o n s t r u c t i o n ,
a n d h e r e b y a u t h o r i z e r e p r n t a t i v e s o f t h i s C o u n t y t o e n t e r
u n a b o v n p r o p e r t y f o r I n s p e c t i o n p u r p o m . S E E R E V E R S E F O R E X P L A N A T O R Y L A N G U A G E
S l g n c h r e o f A p p l k a n t o r A g e n t / ��/ �� D a t e - _ _