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HomeMy Public PortalAbout803 - Lula Davis-Holmes 06-29-2022 Be h e s t e d Pa y m e n t Re p o r t Am e n d m e n t of Fi l i n g . CI Ch e c k bo x if an Am e n d m e n t A Pu b l i c D o c u m e n t /_ _ / Ty p e or Pr i n t in In k . (M o n t h , Da y , Ye a r ) an a e s :) Da t e St a m p (A g e n c y ) C A L I F O R N I A F O R M 1 K Co n f i r m a t i o n Nu m b e r o d e s 1. El e c t e d Of f i c e r or CP U C Me m b e r (La s t na m e , Fir s t na m e ) we 4 EL E C T E D OF F I C E R OR CP U C ME M B E R : AG E N C Y NA M E : A G E N C Y ST R E E T A D D R E S S : _L u l a Da v i s Ho l m e s Ci t y of Ca r s o n 70 1 E. C A R S O N s T R E E T DE S I G N A T E D CO N T A C T PE R S O N (N A M E AN D TI T L E ) : AR E A CO D E / P H O N E NU M B E R : E- M A I L : Lu l a Da v i s Ho l m e s , Ma y o r ci t y of Ca r s o n 31 0 62 9 - 9 1 5 8 LD a v i s - H o l m e s @ c a r s o n c a . g o v 2. P a y o r I n f o r m a t i o n (F o r ad d i t i o n a l pa y o r s , in c l u d e an at t a c h m e n t wi t h th e na m e s , ad d r e s s e s , an d pr o c e e d i n g in f o r m a t i o n ) NA M E : AD D R E S S : CI T Y : ST A T E : ZI P CO D E : Pa r t n e r s Pr o p e r t y M a n a g e m e n t 65 9 Ro b e r t s o n B; v d W. Ho l l y w o o d CA 90 0 6 9 DA F N A M E : D O N O R ( S ) A N D D O N O R ' S A D V I S O R : (S E E I N S T R U C T I O N S . ) (J Do n o r Ad v i s e d Fu n d (D A F ) (s e e in s t r u c t i o n s ) BR I E F D E S C R I P T I O N OF P R O C E E D I N G S : (1 Pa y o r is a na m e d pa r t y or th e su b j e c t of a pr o c e e d i n g be f o r e my ag e n c y . 3. P a y e e In f o r m a t i o n (F o r ad d i t i o n a l pa y e e s , in c l u d e an at t a c h m e n t wi t h th e na m e s , ad d r e s s e s an d re l a t i o n s h i p in f o r m a t i o n ) NA M E : A D D R E S S : CI T Y : S T A T E : ZI P C O D E : Fi l i p p i n o In d e n e p d e n c e Da y Fo u n d a t i o n 18 4 3 E. 21 3 4 t h St r e e t Ca r s o n Ca 90 7 4 5 Fo r a no n p r o f i t or g a n i z a t i o n pa y e e , pr o v i d e a br i e f de s c r i p t i o n of an y re l a t i o n s h i p to th e of f i c i a l , of f i c i a l ' s im m e d i a t e fa m i l y me m b e r or st a f f me m b e r in th e ro l e of fo u n d e r , sa l a r i e d em p l o y e e , de c i s i o n - m a k i n g ca p a c i t y (b o a r d me m b e r or ex e c u t i v e of f i c e r ) or po s i t i o n on an ho n o r a r y or ad v i s o r y bo a r d . NA M E AN D TI T L E : RO L E WI T H TH E NO N P R O F I T OR G A N I Z A T I O N : BR I E F DE S C R I P T I O N : Fr e d Do c d o c i l Bo a r d M e m b e r No n Pr o f i t 50 1 C 3 Or g a n o z a t i o n 4. P a y m e n t In f o r m a t i o n (C o m p l e t e all in f o r m a t i o n . Fo r es t i m a t e d pa y m e n t in f o r m a t i o n ch e c k th e bo x be l o w . ) DA T E DE S C R I B E TH E LE G I S L A T I V E , GO V E R N M E N T A L , (M O N T H I D A T I V E A R ) AM O U N T PA Y M E N T TY P E BR I E F DE S C R I P T I O N OF IN - K I N D PA Y M E N T PU R P O S E CH A R I T A B L E PU R P O S E , OR EY E E LE G I S L A T I V E Fi l i p p i n o O n d e p e n d a n c e Da y Ce l e b r a t i o n Ju n e G O V E R N M E N T A L 2 0 2 2 Oo Oo [4] CH A R I T A B L E O O Oo [4] MO N E T A R Y DO N A T I O N Si 2 0 i 2 0 2 2 . 16 , 0 9 0 [J IN - K I N D GO O D S OR SE R V I C E S LE G I S L A T I V E G O V E R N M E N T A L C H A R I T A B L E oO M O N E T A R Y D O N A T I O N O IN - K I N D G O O D S OR SE R V I C E S R E A S O N FO R ES T I M A T E : [J Th e SR T C A N O U N T T is an es t i m a t e an d re f l e c t s my be s t ef f o r t s at ob t a i n i n g th e ac c u r a t e in f o r m a t i o n . : 5. A m e n d m e n t De s c r i p t i o n an d / o r C o m m e n t s (P r o v i d e da t e of or i g i n a l fil i n g or co n f i r m a t i o n nu m b e r in Pa r t 1.) 6. Ve r i f i c a t i o n | ce r t i f y , un d e r pe n a l t y of pe r j u r y un d e r th e la w s of th e St a t e of Ca l i f o r n i a , ¢ 6/ 2 9 / 2 0 2 2 to th e be s t _ o f my kn o w l e d g e , th e in f g r m a t i o n co n t a i n e d he r e i n is tr u e an d co m p l e t e . By B u t e ) 7 FP P C Fo r m 803 (F e b r u a r y / 2 0 2 2 ) DA T E A i : ad v i c e @ f p p c . c a . g o v Ex e c u t e d on