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A P P O I N T M E N T O F C A M P A I G N T R E A S U R E R
A N D D E S I G N A T I O N O F C A M P A I G N
D E P O S I T O R Y F O R C A N D I D A T E S
( S e c t i o n 1 0 6 . 0 2 1 ( 1 ) , F . S . )
( P L E A S E P R I N T O R T Y P E )
N O T E : T h i s f o r m m u s t b e o n f i l e w i t h t h e q u a l i f y i n g
o f f i c e r b e f o r e o p e n i n g t h e c a m p a i g n a c c o u n t .
O F F I C E U S E O N L Y
1 . C H E C K A P P R O P R I A T E B O X ( E S ) :
Q' I n i t i a l F i l i n g o f F o r m R e - f i l i n g t o C h a n g e : Q' T r e a s u r e r / D e p u t y Q' D e p o s i t o r y Q' O f f i c e Q' P a r t y
2 . N a m e o f C a n d i d a t e ( i n t h i s o r d e r : F i r s t , M i d d l e , L a s t )
3 . A d d r e s s ( i n c l u d e p o s t o f f i c e b o x o r s t r e e t , c i t y , s t a t e , z i p
c o d e )
4 . T e l e p h o n e
( y 6 3 ) i �%2 . 7 ' 5 / a t
5 . E - m a i l a d d r e s s
( 1 - J o 4 ; h w o r - 4 1 . 2 5 3 E l
, c o E r L " - ' " - C - - " - - 3 2 - "
6 . O f f i c e s o u g h t ( i n c l u d e d i s t r i c t , c i r c u i t , g r o u p n u m b e r )
3 , 1 4 4 4 1 % 1 1 M r 0 i . 4 n 2 , 1 - -
7 . I f a c a n d i d a t e f o r a n o n p a r t i s a n o f f i c e , c h e c k i f
a p p l i c a b l e :
M y i n t e n t i s t o r u n a s a W r i t e - I n c a n d i d a t e .
8 . I f a c a n d i d a t e f o r a p a r t i s a n o f f i c e , c h e c k b l o c k a n d f i l l i n n a m e o f p a r t y a s a p p l i c a b l e : M y i n t e n t i s t o r u n a s a
Q' W r i t e - I n Q' N o P a r t y A f f i l i a t i o n P a r t y c a n d i d a t e .
9 . I h a v e a p p o i n t e d t h e f o l l o w i n g p e r s o n t o a c t a s m y C a m p a i g n T r e a s u r e r . D e p t y T r e a s u r e r
1 0 . N a m e o f T r e a s u r e r o r D e p u t y T r e a s u r e r
r ( 5 k r r
1 1 . M a i l i n g A d d s s
( - p c ) N i . C Y r - 1 1
' > f&- V . - 6
1 2 . T e l e p h o n e
( z i g - 7 ) - f - x ' y a b
1 3 . C i t y " ��
a r c h
1 C o u n t y
( 5 '
1 5 . S t a t e
1 6 . Z i p C o d e
` 3 a l i f
1 7 . E - m a i l a d d r e s s
c l t . 6 c ` e n , s 4 ` 4 V i l e - i i i . c .
1 8 . I h a v e d e s i g n a t e d t h e f o l l o w i n g b a n k a s m y � P r i m a r y D e p o s i t o r y Q' S e c o n d a r y D e p o s i t o r y
1 9 . N a m e o f B a n k ( ��
i r t e I 5 e ^ ' ) ` �� b e m s `
2 0 . A d d r e s s
8 ) S - - -
J f J / C W i c . . y - 4 . 6 1 - 0 A t k r M i
2 1 . C i t y
2 2 . C o u n t y
2 3 . S t a t e
2 4 . Z i p C o d e
U N D E R P E N A L T I E S O F P E R J U R Y , I D E C L A R E T H A T I H A V E R E A D T H E F O R E G O I N G F O R M F O R A P P O I N T M E N T O F C A M P A I G N T R E A S U R E R A N D
D E S I G N A T I O N O F C A M P A I G N D E P O S I T O R Y A N D T H A T T H E F A C T S S T A T E D I N I T A R E T R U E .
2 5 . D a t e
C O / i 3 f i
2 6 . S i g n a t u r e o f C a n d i d a t e
x C V - 2 7 .
T r e a s u r e r ' s A c c e p t a n c e o f A p p o i n t m e n t ( f i l l i n t h e b l a n k s n d c h e c k t h e a p p r o p r i a t e b l o c k )
I f 5 r , d o h e r e b y a c c e p t t h e a p p o i n t m e n t
( P l e a s e P r . r T y p e N a m e ) e
d e s i g n a t e d a b o v e a s : C a m p a i g n T r e a s u r e r D p u t y T r e a s u r e r .
a t e i g u o f C a m p a i g n T r e a s u r e r o r D e p u t y T r e a s u r e r
D S - D E 9 ( R e v . 1 0 / 1 0 )
u i e 1 5 - Z . U V U ' I , r . A . l . .